Гипогликемизирующая терапия больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца в том

Гипогликемическая терапия у пациентов с истинным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца, включая пациентов с инфарктом миокарда и после вмешательства.
В этой статье представлены данные многоцентрового международного исследования с участием пациентов с диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. Представлен анализ результатов исследований, посвященных изучению возможности достижения различных целевых уровней контроля углеводного обмена, безопасности назначения гипогликемических препаратов в различных группах при ишемической болезни сердца, острых коронарных синдромах и хронической сердечной недостаточности. Описаны тактика ведения и вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда.
Ключевые слова.
Для цитирования.
Смирнова О.М., Кононенко И.В. Гипогликемическая терапия у пациентов с истинным сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца, включая пациентов с инфарктом миокарда и после интервенционных вмешательств. Diabetes . 2012; 15(3):27-38. https://doi. org/10. 14341/2072-0351-6083.
Для цитирования
Смирнова О.М., Кононенко И.В. Гипогликемическая терапия у пациентов с истинным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца: управление и интервенционные процедуры в острой фазе инфаркта миокарда. Истинный диабет. 2012; 15(3):27-38. https://doi. org/10. 14341/2072-0351-6083.
Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно растет и составляет 6-8% взрослого населения планеты.
В структуре смертности больных СД основное место занимают сердечно-сосудистые заболевания, которые являются причиной смерти у 52% больных СД [1]; смертность от МИ у больных СД в 1,5-2 раза выше, чем у пациентов без СД, как в острой фазе МИ [2], так и во время длительного наблюдения [3]. ～ в два раза выше, чем у пациентов без СД, как в острой фазе МИ [2], так и во время длительного наблюдения [3].
В исследовании TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction Study) [4] внутрибольничная смертность после МИ почти в два раза выше, чем у пациентов с сахарным диабетом, застойная сердечная недостаточность встречается чаще, а повторный клинически подтвержденный МИ - в два раза чаще. Другие крупные исследования показали аналогичные результаты.
Совместные рекомендации Европейского общества кардиологии и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASC) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) [5] определяют следующие позиции Высокий уровень доказательности (A).
Существует четкая взаимосвязь между гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Каждый 1% повышения гликемического гемоглобина (HbA1c) увеличивает риск развития той или иной формы ССЗ: риск ССЗ у мужчин с СД в два-три раза выше, чем у людей без СД, и в три-пять раз выше у женщин. Постпрандиальный уровень глюкозы в крови является более высоким фактором риска развития ССЗ, чем уровень глюкозы натощак, а повышенный постпрандиальный уровень глюкозы в крови увеличивает риск развития ССЗ даже у людей с нормальным уровнем глюкозы натощак.
СД и ХВН - это две стороны одной медали", - говорится в вышеупомянутом документе. Большая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни большинства людей с диабетом 2 типа привела к тому, что Американская ассоциация сердца стала рассматривать СД как эквивалент ССЗ. Диабетологи и кардиологи должны объединить усилия для своевременной диагностики как нарушений углеводного обмена у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), так и ИБС и атеросклероза у пациентов с СД, а также для определения методов лечения, которые позволят снизить смертность от ССЗ у пациентов с СД2.
При лечении больных сахарным диабетом с ишемической болезнью сердца возникают два основных вопроса
Какие показатели глюкозы крови эффективны для снижения риска прогрессирования ишемической болезни сердца и в то же время безопасны для пациента? Все ли гипогликемические препараты безопасны при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца? Что можно использовать при острых коронарных синдромах (ОКС) и не только?
Все наиболее важные международные рекомендации по лечению диабета теперь обновлены.
В декабре 2011 года 21-й Всемирный конгресс по диабету, традиционно организуемый Международной диабетической федерацией (IDF), разработал следующие основные принципы эффективного лечения диабета 2 типа [6]
Необходимость и эффективность многофакторного подхода. Определение и достижение целевых значений гликированного гемоглобина (HbA1c), артериального давления и липидов крови. Для большинства пациентов целью определения HbA1c является раннее начало интенсивной терапии. Международный алгоритм лечения является общим руководством для создания собственного локального алгоритма.
Изменение образа жизни, такое как изменение рациона питания, увеличение физической активности, борьба с лишним весом и отказ от курения, является важным компонентом лечения диабета 2 типа и всегда рекомендуется в качестве первого шага в лечении; если целевые уровни HbA1c не достигнуты через три месяца, в последующем вносятся изменения в лечение. На каждом последующем этапе Руководство IDF предлагает как традиционные, так и альтернативные подходы. Метформин рекомендуется в качестве оптимального препарата, если нет противопоказаний, таких как почечная недостаточность, печеночная недостаточность, анемия, тяжелая сердечная недостаточность или легочная недостаточность. Основанием для такого предложения послужило благоприятное влияние препарата на массу тела, отсутствие гипогликемических состояний, сердечно-сосудистых эффектов и такие характеристики препарата, как низкая стоимость. Результаты исследования UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) с использованием оригинального препарата метформин (Глюкофаж) у пациентов с избыточным весом показывают, что его применение снижает сердечно-сосудистый риск гораздо больше, чем можно было бы ожидать, исходя из величины снижения уровня HbA1c. . Риск смертности, связанной с диабетом (42%) и общей смертности (36%), был значительно снижен в группе метформина [7].
Алгоритм IDF рассматривает производные сульфонилмочевины (SUM) и ингибиторы α-глюкозидазы в качестве альтернативных препаратов первой линии. Если целевой уровень глюкозы в крови не достигается при монотерапии, следует назначить второй препарат. Добавление ССМ или (альтернативно) ингибитора α-глюкозидазы, ингибитора депептилпептидазы (ДПП-4) или тиазолидиндионов рекомендуется в качестве стандартного подхода для пациентов, принимающих метформин. Если диабет все еще плохо контролируется, согласно алгоритму IDF, стандартный подход заключается в добавлении третьего перорального противодиабетического препарата (ППП) или переводе пациента на инсулинотерапию. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида (GLP-1) перечислены только в качестве альтернативного подхода, в основном из-за их стоимости.
На сегодняшний день в арсенале эндокринологов имеется широкий спектр препаратов для коррекции гипергликемии с убедительной доказательной базой их эффективности и безопасности. Однако нет исследований, которые бы всесторонне сравнивали все фармакологические классы, особенно новые препараты, и оценивали их конечные точки.
Было установлено, что большинство противодиабетических препаратов практически одинаково эффективно снижают уровень HbA1c при монотерапии (~1%) [8]. Даже по результатам проведенных исследований нельзя сделать окончательных выводов о сравнительной эффективности противодиабетических препаратов в снижении риска общей смертности, ССЗ и смертности, а также микрососудистых исходов [9]. Это значительно усложняет разработку алгоритмов лечения диабета и демонстрирует необходимость индивидуального подхода к лечению пациентов с комплексной оценкой преимуществ и безопасности различных гипогликемических средств.
В мае 2012 года Американская диабетическая ассоциация (ADA) и EASD опубликовали новые рекомендации по лечению СД2 [10]. Основные положения этого документа следующие
Уровень глюкозы в крови и цели гипогликемической терапии должны быть индивидуальными. Диета, физические упражнения и образование являются краеугольными камнями лечения пациентов с диабетом 2 типа. При отсутствии противопоказаний метформин является оптимальным препаратом первой линии в лечении диабета 2 типа. В настоящее время нет достаточных данных о преимуществах конкретных препаратов на следующем этапе лечения. Учитывая возможность побочных эффектов и противопоказания, сочетание метформина с одним или двумя ПССП или инъекциями является разумным. Основным направлением лечения является снижение комплексного сердечно-сосудистого риска.
Согласно рекомендациям ADA/EASD и IDF, лечение диабета 2 типа должно быть направлено на снижение уровня HbA1c ниже 7% у большинства пациентов. Достижение более низкого уровня HbA1c (6,0-6,5%) может быть рекомендовано пациентам с меньшей продолжительностью заболевания, большей ожидаемой продолжительностью жизни и отсутствием тяжелой ХПН.
Экспертный совет Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) вынес на обсуждение консенсус по началу и интенсификации гипогликемической терапии при сахарном диабете 2 типа [11]. Лечение пациентов. При выборе целевого уровня HbA1c для конкретного человека в первую очередь следует учитывать следующее (рис. 1).
Возраст пациента; продолжительность жизни; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; риск развития тяжелой гипогликемии.
Многие проспективные исследования убедительно показали, что гипергликемия является значительным фактором риска прогрессирования ХПН. Однако ни одно из проведенных на сегодняшний день исследований не показало, что интенсивный контроль гликемии влияет на такие конечные точки исследования, как общая смертность или смертность от ССЗ. Известные данные противоречивы: результаты мета-анализа, включающего данные 13 рандомизированных контролируемых исследований [12], позволили авторам сделать вывод, что интенсивное лечение не повлияло на уровень общей смертности или смертности от ССЗ, но было связано со снижением риска. несмертельного инфаркта миокарда (0. 85; 0. 74-0. 96; R
Интенсивный гликемический контроль, когда целью лечения является достижение уровня глюкозы в крови, близкого к уровню здоровых людей, связан с повышенной частотой гипогликемических состояний. Наступление гипогликемии и быстрые изменения уровня глюкозы в крови могут сопровождаться развитием ишемии миокарда [14]. В этом случае предполагается, что у пациента может возникнуть состояние, угрожающее жизни.
Аритмии вследствие нарушения процессов реполяризации у пациентов с высоким риском сердечных аритмий (ишемическая болезнь сердца, сердечно-сосудистая форма вегетативной недостаточности); повышенное образование тромбов, снижение тромболизиса; сердечно-сосудистые изменения, вызванные катехоламинами (при гипогликемии уровень катехоламинов значительно повышается).
Увеличение частоты сердечных сокращений; "немая" ишемия миокарда; приступы стенокардии и МИ.
Следующий вопрос, на который необходимо ответить, - это вопрос о плюсах и минусах лечения различными гипогликемическими препаратами при наличии ишемической болезни сердца.
Метформин.
В большинстве обсуждаемых и уже принятых рекомендаций по лечению диабета 2 типа в качестве первого основного препарата используется метформин. В то же время метформин может быть рекомендован в комбинации почти со всеми ПССП и в комбинации с инсулином при наличии инсулинорезистентности.
Метформин ингибирует гликогенез и снижает гликогенолиз, блокируя ферменты этого процесса в печени. Прием 1000-2550 мг метформина ежедневно в течение нескольких месяцев [15, 16] привел к снижению базальной печеночной продукции глюкозы на 9-30% по сравнению с исходным уровнем и плацебо, что сопровождалось снижением уровня глюкозы в плазме крови. В присутствии инсулина метформин также увеличивает периферическое использование глюкозы мышцами и синтез гликогена в скелетных мышцах путем активации тирозинкиназ инсулиновых рецепторов и активации транслокации транспортеров глюкозы GLUT4 и GLUT1 в мышцах и жировой ткани. Способствует синтезу гликогена в скелетных мышцах. Метформин способствует анаэробному окислению глюкозы. Это проявляется как снижение уровня глюкозы в крови, поступающей из кишечника, и сопровождается повышением постпрандиального уровня лактата.
Механизм действия метформина скорее антигипергликемический, чем гипогликемический. Метформин не снижает уровень глюкозы в крови ниже нормального. Поэтому монотерапия метформином сводит к минимуму риск гипогликемии. Препарат не изменяет уровень секреции инсулина и не оказывает гипогликемического эффекта при абсолютном дефиците инсулина.
Однако, как и у других лекарств, у терапии метформином есть противопоказания. И именно они существенно ограничивают его применение у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), ишемической болезнью сердца и только при наличии сердечной недостаточности (СН).
Противопоказания к применению метформина.
Острые или хронические заболевания, которые могут вызвать гипоксию тканей (например, сердечная или легочная недостаточность, инфаркт миокарда, шок). Печеночная недостаточность, острый алкоголизм или алкогольная зависимость. Почечная недостаточность или нарушение функции почек (скорость гломерулярной фильтрации) Острые состояния, которые могут ухудшить функцию почек (обезвоживание, острая инфекция, шок, внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных препаратов) Беременность, роды, лактация Диабетический кетоацидоз, преддиабетическая кома, повышенная чувствительность к метформину или его компонентам.
Основная опасность заключается в риске развития молочнокислого ацидоза. Молочнокислый ацидоз - очень редкое, но потенциально смертельное осложнение. Его частота, по данным разных авторов, составляет от 1 до 3 на 100 000 пациентов, получающих метформин/год. Однако вопрос о том, повышает ли метформин риск развития молочнокислого ацидоза, является спорным: Кокрановский анализ 200 исследований показал, что применение метформина не приводит к увеличению частоты молочнокислого ацидоза [17]. Почти полное отсутствие случаев молочнокислого ацидоза в крупных исследованиях и тот факт, что уровни метформина не коррелируют с уровнями лактата у пациентов без молочнокислого ацидоза, позволяют предположить, что метформин является просто "невинным прохожим", а не Причинные факторы.
Сам по себе метформин вызывает лишь незначительное повышение уровня лактата в крови, но это повышение может усиливаться под влиянием других факторов и состояний, одним из основных из которых является дисфункция почек. 90% лекарств выводятся из почек в неизмененном виде в течение 24 часов путем канальцевой секреции. Это основной путь выведения наркотиков. В связи с этим перед назначением препарата всем пациентам следует оценить функцию почек.
Риск развития молочнокислого ацидоза повышается при любом состоянии, связанном с гипоксией. Чтобы предотвратить это страшное осложнение, пациенты должны быть тщательно обследованы перед назначением лекарств (табл. 1).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) часто ассоциируется с СД; вопрос о возможном применении метформина при ХСН сегодня активно обсуждается и пересматривается. Метформин противопоказан при клинически выраженной прогрессирующей сердечной недостаточности, ИБС. В то же время накоплен значительный опыт, который, по данным NYHA, свидетельствует о безопасности применения метформина в лечении пациентов с СД2 и ИБС I и II ФК.
Одним из таких исследований является работа D. T. Eurich et al. 2005 [18], которые оценивали связь между приемом метформина и клиническими исходами у пациентов с ХБП. С помощью базы данных здравоохранения (Канада) было изучено 12 272 пациента с сахарным диабетом 2 типа, получавших гипогликемические препараты в период с 1991 по 1996 год. Среди них было выявлено 1833 пациента с ХБП: 208 пациентов получали монотерапию метформином, 773 пациента - ССМ и 852 пациента - комбинированную терапию. Средний возраст пациентов составил 72 года, период наблюдения - 9 лет (1991-1999 гг.) ГФ был впервые диагностирован при поступлении, т.е. в начале исследования; в группе пациентов, получавших ССМ, умерли 404 (52%) человека, в группе, получавшей метформин, - 69 (33%), на комбинированной терапии - 263 (31%). смертей (31%).
Был сделан вывод, что метформин в качестве монотерапии и в составе комбинированной терапии ассоциируется со снижением смертности и заболеваемости у пациентов с ИБС и диабетом 2 типа по сравнению с ИБС.
Исследование, проведенное в Великобритании, включало 8 404 пациентов с недавно диагностированным СД2 и пациентов с недавно диагностированным ХБП [19]. Сравнительный анализ причин смерти был проведен в двух группах (по 1633 случая в каждой). Согласно полученным результатам, был сделан вывод, что применение метформина было связано со снижением риска смерти по сравнению с людьми, которые ранее не лечились противодиабетическими препаратами.
Возраст сам по себе не является противопоказанием для назначения метформина. Однако при назначении препарата пожилым пациентам следует учитывать наличие противопоказаний и оценивать функцию почек до начала лечения с последующим регулярным контролем не реже двух раз в год.
Производные сульфонилмочевины.
ПСМ является наиболее часто используемым препаратом во всем мире; в UKPDS, исследовании UGDP (University Group Diabetes Programme Study), сообщалось о связи между приемом толбутамида и повышенным сердечно-сосудистым риском. Позже эти данные были пересмотрены, и ПСМ был "отремонтирован".
В настоящее время существует два поколения PSM. Первый содержит хлорпропамид и толбутамид, дозы которых в 100 раз выше, чем у препаратов второго поколения. В России они уже давно не используются.
Гипогликемический эффект ПСМ обусловлен стимуляцией секреции инсулина; СКМ эффективен только при наличии достаточного количества функционально активных бета-клеток. Их стимулирующее действие на секрецию и высвобождение инсулина усиливается в присутствии глюкозы.
Гемогликемический эффект ПСМ связан с активацией АТФ-зависимых калиевых каналов (KATP-каналов). KATP-каналы, изменяющие мембранный потенциал, участвуют в регуляции метаболических процессов в различных тканях, включая бета-клетки, сердце, скелетные мышцы, сосудистую гладкомышечную ткань и ткани мозга KATP-каналы обладают тканевой специфичностью, зависящей от структуры и молекулярной массы входящих в их состав субъединиц, которые определяют их электрофизиологические свойства и реакцию на различные факторы. KATP-каналы действуют как "сенсоры" при возникновении метаболических стрессов, таких как гипергликемия, гипогликемия, ишемия и гипоксия.
В сосудистой стенке KATP-каналы участвуют в регуляции мышечного тонуса; в коронарных артериях они участвуют в вазодилатации в ответ на ишемию. В гипоталамусе КАТП-каналы (Kir 6. 2 /SUR1) участвуют в регуляции секреции глюкагона в ответ на гипогликемию и в регуляции выработки глюкозы печенью В бета-клетках СКМ связывается непосредственно с субъединицей SUR и стимулирует высвобождение инсулина путем закрытия КАТП-каналов В миокарде СКМ участвует в регуляции выработки глюкозы во время ишемии.
В миокарде активация KATP-каналов во время ишемии помогает уменьшить повреждение миокарда. Это явление известно как ишемическое прекондиционирование.
В миокарде KATP-каналы закрыты в нормальных физиологических условиях, но когда они открываются во время гипоксии, потенциалы действия сердца защитно укорачиваются, и сердечная функция улучшается. Ингибирование сердечных KATP-каналов препятствует феномену "индуцированного ишемией застывания" или "ишемического прекондиционирования", эндогенного защитного механизма, который повышает устойчивость сердца к фатальному повреждению [20]. Ишемическая метаболическая адаптация определяется C. E. Marie et al. 1986 как "повышение устойчивости миокарда к ишемическим воздействиям в результате повторяющихся коротких эпизодов сублетальной ишемии, чередующихся с периодами реперфузии" [21]. Это явление филогенетически обусловлено и характерно для всех органов млекопитающих.
Блокада KATP-каналов сердца препаратами СКМ может быть губительной для ишемизированного миокарда, так как препятствует ишемическому прекондиционированию [22]. Некоторые препараты ПСМ (глибенкламид и толбутамид) связываются с KATP-каналами как в бета-клетках, так и в кардиомиоцитах. Многие исследования показали, что глибенкламид сводит на нет кардиопротекторные эффекты ишемического прекондиционирования, и даже терапевтические дозы ПСМ (глибенкламида и глипизида) были достаточны для блокирования защитных эффектов прекондиционирования в миокарде человека.
В связи с неоднозначным и неоднородным характером влияния СКМ на сердце были проведены исследования, направленные на оценку влияния длительной гипогликемической терапии (включая терапию СКМ) на смертность и основные сердечно-сосудистые события у пациентов с диабетом 2 типа. АМИ и его исходы, несомненно, представляют интерес.
Для оценки риска развития ОИМ и смертности от него было проведено популяционное исследование случай-контроль с участием 6636 пациентов, впервые госпитализированных в связи с ОИМ в период 1994-2002 годов, в зависимости от предшествующей гипогликемической терапии. Дания. Данные были получены из национального регистра реестров выписки из больниц (HDR) [23] в Северной Ютландии, Дания. В качестве контроля были проанализированы истории болезни 66 839 пациентов соответствующего возраста и пола, у которых имелись факторы риска развития инфаркта миокарда. После анализа всех данных было показано, что использование гипогликемических препаратов связано с риском развития инфаркта миокарда. Для пациентов, получавших так называемые "старые" ИБС (глибенкламид, хлорпропамид, глипизид) в течение не менее 90 дней до поступления, скорректированный относительный риск МИ составил 2,07 (95% ДИ 1. 81-2,37), а для "новых" ИБС (или 1. 36; 95%. CI 1. 01-1. 84; P=0. 01). Риск инфаркта миокарда был выше у пациентов, получавших инсулин, чем у пациентов, получавших ССРП (P
Анализ 30-дневной смертности от ОИМ при использовании различных ПСМ выявил значительное снижение смертности при использовании так называемых новых ПСМ глимепирида и гликлазида.
Важное значение имеют данные крупных популяционных исследований [24, 25], в которых изучались сердечно-сосудистый риск и смертность при диабете 2 типа при лечении различными секретолитиками в сравнении с метформином. В анализ были включены данные Датского национального регистра всех пациентов в возрасте 20 лет и старше, которые начали лечение секретагогом или метформином в период с 1997 по 2006 год. Большинство пациентов (77%) получали в качестве монотерапии либо секретагог, либо метформин в течение всего периода наблюдения, который составил в среднем 3,3 года. Всего было включено 107 806 пациентов, из которых 9 607 имели в анамнезе МИ. Конечными точками были общая, сердечно-сосудистая смертность и комбинированная конечная точка - инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистая смерть.
Результаты анализа показали значительное увеличение риска смертности от всех причин и составной сердечно-сосудистой конечной точки при лечении глибенкламидом как у пациентов без МИ, так и у пациентов с МИ в анамнезе, достигнув статистически значимой разницы в риске сердечно-сосудистой смертности. Аналогичные данные были получены в группе других неселективных ПСМ-препаратов - толбутамида, глипизида и глимепирида - у пациентов как с МИ, так и без него. И наоборот, риски общей и сердечно-сосудистой смертности при терапии гликлазидом и репаглинидом существенно не отличались друг от друга и от группы метформина (Таблица 3).
При анализе Украинского национального регистра [26], включавшего 64 288 пациентов, получавших глибенкламид (n=50341), глимепирид (n=2479) или гликлазид (n=11368), терапия глибенклазидом и глимепиридом значительно снизила смертность от всех причин по сравнению с глибенкламидом. Риск: ОР 0. 33 (95% ДИ 0. 26-0. 41); R.
Данные о более благоприятном сердечно-сосудистом прогнозе при терапии гликлазидом могут быть связаны с фармакокинетическими свойствами гликлазида, а именно с обратимостью его взаимодействия с рецепторами бета-клеток. А также наличие самостоятельных антиоксидантных свойств.
Выбор гипогликемических препаратов может быть ограничен нежелательными побочными эффектами, осложнениями или сопутствующими заболеваниями диабета.
Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что целевой уровень гликемического контроля у пациентов с диабетом и ишемической болезнью сердца должен быть индивидуальным. Кроме того, следует учитывать показания и противопоказания к гипогликемической терапии. Дозу каждого препарата следует титровать в соответствии с установленными рекомендациями, а целевые уровни не следует достигать поспешно, так как это может привести к развитию гипогликемии.
Гипогликемическая терапия при АКШ.
Установлено, что неадекватный метаболический контроль, главным образом повышенный риск гемогликемии, возникает на фоне острых сердечно-сосудистых событий, включая ССЗ. По разным данным, 25-50% всех случаев СКВ связаны с гипергликемией [27, 28]. Различия в результатах разных исследований в основном связаны с использованием разных критериев для определения нормального и повышенного уровня глюкозы в крови, и точная распространенность гипергликемии при СКВ на сегодняшний день неизвестна. Вопрос о том, является ли гипергликемия непосредственной причиной ухудшения прогноза у пациентов с СКВ или просто маркером более тяжелого течения заболевания, остается открытым. В настоящее время многие авторы склонны считать, что гипергликемия является "эпифеноменом", т.е. явлением, вторичным по отношению к первичному заболеванию, которое само по себе не оказывает существенного влияния на течение патологии. Однако эксперты Американской ассоциации сердца (AHA) согласны с тем, что пока не доказано обратное, гипергликемию следует считать независимым повреждающим фактором при СКВ.
У большинства пациентов, перенесших острый стресс (инсульт, инфаркт миокарда), при первом развитии гипергликемии наблюдается так называемая постстрессовая гипергликемия. Этот процесс запускается эндогенными контринсулярными гормонами (например, катехоламинами, глюкокортикоидами).
Одно из последних научных соглашений AHA, опубликованное в 2008 году в журнале Circulation, посвящено проблеме гипергликемии у больных СКВ [27]. В статье обобщены основные данные крупного рандомизированного исследования по этому вопросу, а также сформулированы некоторые практические рекомендации по ведению пациентов. Кроме того, представлены наиболее актуальные направления для изучения проблемы гипергликемии при СКВ.
Необходимость обсуждения этого вопроса на экспертном уровне назрела давно. Авторы представленного документа убедительно указывают, что гипергликемия, впервые возникшая на фоне СКВ, является важным независимым фактором риска неблагоприятных исходов при ОИМ и должна быть поводом для врачей проявлять особую бдительность и указывать на необходимость специального приема Меры по компенсации уровня глюкозы в крови. Однако имеющаяся в настоящее время доказательная база не дает четких ответов на многие вопросы, связанные с проблемой гипергликемии при СКВ.
Во-первых, неясно, следует ли считать целевыми уровни глюкозы крови во время СКВ и после ее разрешения, какие методы диагностики лучше всего подходят для определения и мониторинга будущих уровней глюкозы крови, и каким должно быть лечение в случае гипергликемии. . Кроме того, истинная распространенность гипергликемии при СКВ без СД остается неизвестной.
Исследование DIGAMI-1 (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Mycardial Infarction Study) должно было оценить значение усиленной инсулинотерапии в снижении смертности при ОИМ у пациентов с сахарным диабетом [29]. Это было многолетнее многоцентровое рандомизированное исследование (1990-1995 гг.), проведенное в 16 клиниках Швеции. В исследование были включены пациенты, поступившие в отделения интенсивной терапии с признаками ОИМ, развившимися не позднее 24 часов до поступления. В группу включения вошли пациенты с предшествующим СД1 и СД2 и пациенты с уровнем глюкозы в крови ≥11 ммоль/л при поступлении.
Пациенты были случайным образом разделены на две группы. В первом исследовании пациенты (n = 306) получали внутривенно инсулин и 5% глюкозу в течение не менее 24 часов, затем подкожные инъекции инсулина четыре раза в день в течение трех месяцев; во втором контроле (n = 314) пациенты получали традиционное лечение, принятое в данной больнице. Помимо гипогликемической терапии, в обеих группах проводилось одинаковое лечение ОИМ в соответствии с принятыми стандартами. результаты DIGAMI-1 были впечатляющими: смертность к концу первого года после ОИМ составила 19% в группе пациентов, получавших инъекции инсулина, и 26% в контрольной группе (p.
Несколько исследований попытались повторить хорошие результаты, связанные с ранним началом инсулинотерапии у пациентов с ОИМ, которые наблюдались в исследовании DIGAMI.
Новое исследование DIGAMI-2, начатое в 1998 году, сравнивало три стратегии лечения острого инфаркта миокарда у пациентов с диабетом 2 типа, а также ставило целью оценить общую смертность у лиц с различной тактикой гипогликемической терапии [30]. Первая группа получала внутривенно глюкозо-инсулиновую смесь в течение 24 часов до стабилизации уровня глюкозы в крови, затем - подкожный инсулин в режиме усиленной инсулинотерапии, вторая группа - внутривенно глюкозо-инсулиновую смесь - 24 часа до стабилизации уровня глюкозы в крови, затем - обычную инсулинотерапию - Различные схемы, группа 3 - другие стандартные методы лечения, включая ПССП, назначенные лечащим врачом. В исследование были включены 1263 пациента только с СД2 и ОИМ; после ОИМ 436 пациентов (37%) получали ССМ, а 690 (58%) - инсулинотерапию.
Результаты завершенных исследований оказались неожиданными: было установлено, что длительная интенсивная инсулинотерапия, начатая во время острой фазы МИ, не улучшает выживаемость пациентов с диабетом 2 типа по сравнению с обычной традиционной терапией (TSSP), позволяющей достичь тех же уровней глюкозы в крови. Следует отметить, что адекватный гликемический контроль не был достигнут, несмотря на то, что 42% получали усиленную инсулинотерапию и 12-13% - обычную инсулинотерапию.
DIGAMI-2 подтвердил, что гликемия является важным и независимым предиктором смертности после инфаркта миокарда у пациентов с диабетом 2 типа. Однако в этом исследовании не определялись преимущества различных видов гипогликемической терапии в острой фазе инфаркта миокарда.
Исследование HI-5 (The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infartion study) было первым рандомизированным клиническим исследованием, в котором изучались пациенты с гипергликемией и инфарктом миокарда, но без диагноза СД [31]. В нем сравнивались результаты интенсивной гипогликемической терапии (инфузии декстрозы и инсулина) с результатами обычной схемы лечения: как и в DIGAMI-2, между группами не было разницы в достижении целевых показателей гликемии и смертности (во время госпитализации и в течение первых трех и шести месяцев), однако статистически и в целом наблюдалась разница в уровне смертности. Было отмечено статистически и клинически значимое снижение риска госпитализации. возникновения сердечной недостаточности (12,7 против 22,8%; p=0,04; абсолютное снижение риска - 10%) и повторного МИ в последующие 3 месяца (2,4 против 6,1%; p=0,05; абсолютное снижение риска - 3,7%).
Рандомизированное исследование CREATE-ECLA (Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction), проведенное в Латинской Америке с участием 20 201 человека, изучало эффективность глюкозо-инсулино-калийной инфузионной терапии у пациентов после ОИМ. Результаты были следующими. [32]. Согласно результатам этого исследования, смертность не снизилась. Также было установлено, что 30-дневная смертность у пациентов с ОИМ с элевацией ST сильно варьировала в зависимости от уровня глюкозы в крови: от 6,6% у пациентов в нижнем тритиле до 14% у пациентов в верхнем тритиле уровня глюкозы. .
Клинические исследования по применению глюкозо-инсулин-калиевых смесей у пациентов с ОИМ, включая пациентов с диабетом 2 типа, дали неоднозначные результаты. Однако эпидемиологические данные о связи между уровнем глюкозы и прогнозом острого инфаркта миокарда при диабете не могут вызывать сомнений и по-прежнему указывают на необходимость достижения адекватного гликемического контроля.
Опубликованный научный консенсус AHA содержит следующие практические рекомендации по ведению пациентов с гипергликемией, связанной с ОКС
У всех пациентов с ОКС необходимо определять уровень глюкозы в крови при поступлении в стационар (уровень доказательности А) и тщательно мониторировать этот показатель во время пребывания больного в отделении интенсивной терапии (уровень доказательности В). Интенсивный контроль гликемии целесообразен у всех больных со значительной гипергликемией (с содержанием глюкозы в плазме крови >10. 0 ммоль/л независимо от того, был ли у пациента ранее диагностирован диабет (уровень доказательности B).Точный целевой уровень глюкозы плазмы при СКВ остается неясным, но до получения окончательных доказательств AHA рекомендует целевой уровень глюкозы плазмы от 5. 0 до 7. 8 ммоль/л, если нет риска гипогликемии, что составляет рекомендуется (уровень доказательности С). Внутривенный инсулин является наиболее эффективным методом контроля уровня глюкозы в крови у пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии. Достижение нормогликемии с помощью инфузионной терапии инсулином улучшает выживаемость и снижает риск осложнений у пациентов с СКВ. В то же время следует помнить, что гипогликемии необходимо избегать - ее развитие крайне неблагоприятно сказывается на прогнозе (уровень доказательности B). Антигипергликемическое лечение при подтвержденной гипергликемии должно быть начато как можно раньше, но не в ущерб жизненно важному и основанному на доказательствах подходу к лечению СКВ (уровень доказательности C). У пациентов, не госпитализированных в отделение интенсивной терапии, коррекция гипергликемии в острой фазе СКВ должна быть направлена на поддержание уровня глюкозы в плазме крови. (определение уровня глюкозы в плазме натощак, уровня HbA1c, тест на толерантность к глюкозе) (уровень доказательности B). Все пациенты с существующим или недавно диагностированным сахарным диабетом и подтвержденной инсулинорезистентностью должны пройти амбулаторное обследование для определения оптимальной стратегии гликемического контроля до выписки (уровень доказательности C).
Интерес представляет консенсусное заявление, опубликованное Группой по изучению диабета и ССЗ Французской диабетической ассоциации по ведению пациентов с гипергликемией/диабетом во время и после АКШ [33].